PARECER COREN – BA N⁰ 024/2015

Competência do Enfermeiro do Trabalho para emissão de parecer conclusivo sobre abertura de CAT e estabelecimento de nexo causal.

Legislação Rápida

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1. O fato:

“Solicito parecer acerca da pertinência em atribuir ao enfermeiro do trabalho/auxiliar de enfermagem do trabalho as seguintes atividades: Realizar avaliação de nexo entre a doença e o trabalho, responsabilizando-se pelo estabelecimento da causalidade e pelo preenchimento e assinatura de parecer conclusivo sobre a necessidade de abertura de CAT – Comunicação de Acidente de Trabalho pela empresa; Realizar a contestação de CAT emitida por doença ocupacional, responsabilizando-se por estabelecer a não causalidade, preenchendo e assinando o respectivo documento que será enviado ao INSS, a fim de manifestar a não concordância da empresa com a CAT emitida; Responsabilizar-se pela contestação de benefício acidentário por doença ocupacional concedido pelo INSS, preenchendo e assinando o respectivo documento que será enviado ao perito médico do INSS, a fim de manifestar a não concordância da empresa com o estabelecimento do nexo ocupacional”.

2. Fundamentação legal:

A Constituição da República de 1988 tem na proteção do homem o seu objeto, seu meio e seu fim. […] Na Constituição Cidadã o valor social do trabalho é erigido a fundamento da República (art. 1º, IV) e da ordem econômica (art. 170), dispondo-se ademais que ordem social tem como base o primado do trabalho e como objetivo o bem-estar e a justiça sociais (art. 193) […]. O artigo 7º, XXII, da Constituição, define como direito do trabalhador, “a redução dos riscos inerentes ao trabalho, por meio de norma de saúde, higiene e segurança” […].

No âmbito do Executivo, compete ao Ministério do Trabalho e Emprego – MTE criar Normas Regulamentadoras, a exemplo da de nº 9, que estabelece a obrigatoriedade de elaboração e implementação de Programa de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA) para todos os empregadores que admitam trabalhadores como empregados, visando à preservação da sua saúde e integridade, “através da antecipação, reconhecimento, avaliação e consequente controle da ocorrência de riscos ambientais existentes ou que venham a existir no ambiente de trabalho, tendo em consideração a proteção do meio ambiente e dos recursos naturais.”.

O estudo do nexo de causalidade dos acidentes e doenças do trabalho em geral abrange enorme variedade de danos e a busca da identificação do lesante para constatar a ligação deste com o prejuízo causado, de modo a viabilizar as reparações cabíveis. No acidente do trabalho típico a presença do nexo causal fica bem evidente. A simples leitura da CAT já permite a verificação do dia, hora, local e os detalhes da ocorrência. A descrição mencionada facilita a percepção do vínculo de causalidade do infortúnio com a execução do contrato laboral.

Por outro lado, a identificação do nexo causal nas doenças ocupacionais exige maior cuidado e pesquisa, pois nem sempre é fácil comprovar se a enfermidade apareceu ou não por causa do trabalho. Em muitas ocasiões serão necessários exames complementares para diagnósticos diferenciais, com recursos tecnológicos mais apurados, para formar convencimento quanto à origem ou as razões do adoecimento. Além disso, há muitas variáveis relacionadas com as doenças ocupacionais. Em determinados casos o trabalho é o único fator que desencadeia a doença em outros, o trabalho e tão somente um fator contributivo; pode ser ainda que o trabalho apenas agrave uma patologia preexistente ou determine a precocidade de uma doença latente (OLIVEIRA, 2009).

O manual de procedimentos dos serviços de saúde para as doenças relacionadas ao trabalho, elaborado pelo Ministério da Saúde, aponta quatro grupos de causas das doenças que acometem os trabalhadores:

  • Doenças comuns, aparentemente sem qualquer relação com o trabalho;
  • Doenças comuns crônico-degenerativas, infecciosas, neoplásicas, traumáticas, etc., eventualmente modificadas no aumento da frequência de sua ocorrência ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condições de trabalho. A hipertensão arterial em motoristas de ônibus urbanos, nas grandes cidades, exemplifica esta possibilidade;
  • Doenças comuns que tem o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo pelo trabalho. A asma brônquica, a dermatite de contato alérgica, a perda auditiva induzida pelo ruído (ocupacional), doenças músculo esqueléticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual, em decorrência do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinérgico) as condições provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosológicos;
  • Agravos à saúde específicos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas doenças profissionais. A silicose e a asbestose exemplificam este grupo de agravos específicos.

Diante das inúmeras controvérsias a respeito da causalidade nas doenças relacionadas ao trabalho, acarretando profundas divergências nos laudos periciais, o Conselho Federal de Medicina baixou a Resolução CFM n. 1.488, de 1998, recomendando os procedimentos e critérios técnicos mais apropriados para o estabelecimento ou negação do nexo causal nas perícias médicas a respeito das doenças ocupacionais.

Considerando a resolução do Conselho Federal de Medicina – CFM acima mencionada (nº 1.488 de 1998), que dispõe de normas específicas para médicos que atendam o trabalhador, em seus artigos:

Art. 2º – Para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar: I – a história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal; II – o estudo do local de trabalho; III – o estudo da organização do trabalho; IV – os dados epidemiológicos; V – a literatura atualizada; VI – a ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas; VII – a identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes e outros; VIII – o depoimento e a experiência dos trabalhadores; IX – os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área da saúde.

Art. 3° – Aos médicos que trabalham em empresas, independentemente de sua especialidade, é atribuição: […] IV – Promover a emissão de Comunicação de Acidente do Trabalho, ou outro documento que comprove o evento infortunístico, sempre que houver acidente ou moléstia causada pelo trabalho. Essa emissão deve ser feita até mesmo na suspeita de nexo causal da doença com o trabalho. Deve ser fornecida cópia dessa documentação ao trabalhador;

Considerando a legislação previdenciária estabelecida pela Lei 8.213/91, que dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social, alterada pela Lei 11.430, de 26/12/06, com redação dada pela Medida Provisória 316/06, em seu artigo:

Art. 21-A. A perícia médica do INSS considerará caracterizada a natureza acidentária da incapacidade quando constatar ocorrência de nexo técnico epidemiológico entre o trabalho e o agravo, decorrente da relação entre a atividade da empresa e a entidade mórbida motivadora da incapacidade elencada na Classificação Internacional de Doenças – CID, em conformidade com o que dispuser o regulamento.

§ 1º A perícia médica do INSS deixará de aplicar o disposto neste artigo quando demonstrada a inexistência do nexo de que trata o caput deste artigo.

§ 2º A empresa poderá requerer a não aplicação do nexo técnico epidemiológico, de cuja decisão caberá recurso com efeito suspensivo, da empresa ou do segurado, ao Conselho de Recursos da Previdência Social.

É oportuno transcrever um trecho da exposição de motivos da Medida Provisória n. 316/2006, que foi convertida na Lei acima mencionada, na parte que justifica a instituição do nexo técnico epidemiológico (BRANDIMILLER, 1996):

“Diante do descumprimento sistemático das regras que determinam a emissão da CAT, e da dificuldade de fiscalização por se tratar de fato individualizado, os trabalhadores acabam prejudicados nos seus direitos, em face da incorreta caracterização de seu benefício. Necessário, pois, que a Previdência Social adote um novo mecanismo que segregue os benefícios acidentários dos comuns, de forma a neutralizar os efeitos da sonegação da CAT.”

“Para atender a tal mister, e por se tratar de presunção, matéria regulada por lei e não por meio de regulamento, está-se presumindo o estabelecimento do nexo entre o trabalho e o agravo, e consequentemente o evento será considerado como acidentário, sempre que se verificar nexo técnico epidemiológico entre o ramo de atividade da empresa e a entidade mórbida relacionada na CID motivadora da incapacidade.”

“Essa metodologia esta embasada na CID, que se encontra atualmente na 10ª Revisão. Em cada processo de solicitação de benefício por incapacidade junto a Previdência Social, consta obrigatoriamente o registro do diagnóstico (CID-10) identificador do problema de saúde que motivou a solicitação. Esse dado, que é exigido para a concessão de benefício por incapacidade laborativa, independentemente de sua natureza acidentária ou previdenciária, e cujo registro é de responsabilidade do médico que prestou o atendimento ao segurado, estabelece a relação intrínseca entre a incapacidade laboral e a entidade mórbida que a provocou.”

“Assim, denomina-se Nexo Técnico Epidemiológico a relação entre Classificação Nacional de Atividades Econômicas – CNAE e o agrupamento CID-10. É, na verdade, uma medida de associação estatística, que serve como um dos requisitos de causalidade entre um fator (nesse caso, pertencer a um determinado CNAE-classe) e um desfecho de saúde, mediante um agrupamento CID, como diagnostico clinico. Por meio desse nexo, chega-se a conclusão de que pertencer a um determinado segmento econômico (CNAE-classe) constitui fator de risco para o trabalhador apresentar uma determinada patologia (agrupamento CID-10).”

Considerando a Lei nº 12.842 de julho de 2013, que dispõe sobre o exercício da medicina, em seu artigo:

 Art. 4° São atividades privativas do médico:

X – determinação do prognóstico relativo ao diagnóstico nosológico;

XII – realização de perícia médica e exames médico-legais, excetuados os exames laboratoriais de análises clínicas, toxicológicas, genéticas e de biologia molecular;

XIII – atestação médica de condições de saúde, doenças e possíveis sequelas;

§ 1º – Diagnóstico nosológico é a determinação da doença que acomete o ser humano, aqui definida como interrupção, cessação ou distúrbio da função do corpo, sistema ou órgão, caracterizada por, no mínimo, 2 (dois) dos seguintes critérios:

I – agente etiológico reconhecido;

II – grupo identificável de sinais ou sintomas;

III – alterações anatômicas ou psicopatológicas.

Considerando que a Associação Nacional de Enfermagem do Trabalho – ANENT descreve o perfil e atribuições do Enfermeiro do Trabalho, definindo, entre outras atribuições, a sua participação como “elemento integrante de grupos que realizam inquéritos sanitários, estudam as causas de absenteísmo, fazem levantamentos de doenças profissionais e lesões traumáticas, procedem a estudos epidemiológicos, coletam dados estatísticos de morbidade e mortalidade de trabalhadores, investigando possíveis relações com as atividades funcionais, para obter a continuidade operacional e o aumento da produtividade”. 

Considerando o Decreto nº 94.406/87 que regulamenta a lei nº 7.498/86, que dispõe sobre o exercício da Enfermagem:

Art. 8º- Ao Enfermeiro incumbe: […] II Como integrante da equipe de saúde: o) participação nos programas de higiene e segurança do trabalho e de prevenção de acidentes e de doenças profissionais e do trabalho;

Considerando a Resolução COFEN nº 311 de 2007 que normatiza o Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem, em seus artigos:

Art. 10. (Direitos) Recusar-se a executar atividade que não sejam de sua competência técnica, científica, ética e legal ou que não ofereçam segurança ao profissional, à pessoa, família e coletividade.

Art. 13.  (Responsabilidades e Deveres) Avaliar criteriosamente sua competência técnica, científica, ética e legal e somente aceitar encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para outrem.

Art. 33. (Proibições) Prestar serviços que por sua natureza competem a outro profissional, exceto em caso de emergência.

3. Conclusão:

Diante da legislação exposta, que define a instituição do Nexo Técnico Epidemiológico a sua relação entre Classificação Nacional de Atividades Econômicas – CNAE e o agrupamento CID-10 – diagnósticos médicos, concluímos que os profissionais de enfermagem (Enfermeiro, Técnico de Enfermagem e Auxiliar de Enfermagem) não possuem competência legal para realizar as atividades citadas na solicitação deste parecer (avaliação de nexo entre a doença e o trabalho, responsabilizando-se pelo estabelecimento da causalidade e pelo preenchimento e assinatura de parecer conclusivo sobre a necessidade de abertura de CAT; contestação de CAT emitida por doença ocupacional, responsabilizando-se por estabelecer a não causalidade, preenchendo e assinando o respectivo documento que será enviado ao INSS, a fim de manifestar a não concordância da empresa com a CAT emitida; contestação de benefício acidentário por doença ocupacional concedido pelo INSS, preenchendo e assinando o respectivo documento que será enviado ao perito médico do INSS, a fim de manifestar a não concordância da empresa com o estabelecimento do nexo ocupacional). Uma vez que são necessários conhecimentos técnicos científicos que não fazem parte da formação deste profissional, a exemplo de avaliação físico/funcional, investigação clínica e estabelecimento dos fatores etiológicos para diagnósticos de doenças conforme estabelecidas no CID 10, atividades que são privativas da categoria médica.

Ressaltamos que o Enfermeiro, como membro integrante das equipes de saúde, poderá contribuir na coleta de dados e do histórico profissional para análise e discussão das condições de trabalho, que favoreçam o estudo do nexo técnico epidemiológico da causalidade dos agravos à saúde do trabalhador.

 

É o nosso parecer.  

Salvador, 18 de dezembro de 2015

Enf.ª Mara Lucia de Paula Souza – COREN-BA61432-ENF

Enf.ª Maria Jacinta Pereira Veloso – COREN-BA 67976-ENF

Enf.ª Sirlei Santana de Jesus Brito – COREN-BA 47858-ENF

 

4.Referências:

 

a. BRASIL. Decreto n. 94.406 de 08 de junho de 1987 que regulamenta a Lei n. 7.498 de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre o Exercício profissional de Enfermagem, e dá outras providências.

b. BRASIL. Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN nº311/2007, que aprova a reformulação do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.

c. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Lei nº 12.842 de julho de 2013, que dispõe sobre o exercício da medicina.

d. BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resolução nº1.488/1998, que dispõe de normas específicas para médicos que atendam o trabalhado.

e. BRASIL. Legislação Previdenciária, Lei nº 8.213/91, que dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social.

f. BRANDIMILLER, Primo A. Perícia judicial em acidentes e doenças do trabalho. São Paulo: Senac, 1996.

g.BRASIL. OLIVEIRA, Dalva Amélia de. Doença ocupacional e a prova no processo do trabalho. Revista do TRT/EMATRA – 1ª Região, Rio de Janeiro, v. 20, n. 46, jan./dez. 2009.